Василий Штабницкий
Я решил попробовать написать об основных ошибках при лечении пневмонии. Данные ошибки часто осуществляются как на участке, так и в стационаре и даже в реанимации. Порядок ошибок случайный: первая не значит самая частая или страшная.
1. Недооценка тяжести состояния, гиподиагностика - редкая, но плохая ошибка. Обычно пневмония дает достаточно яркую клиническую картину и постановка диагноза и оценка тяжести не представляет трудности. Однако бывает так, что хрипы не всегда слышны, рентген не всегда показывает пневмонию, а температура не всегда под 40. Жалобы такие больные не всегда предъявляют вследствие возраста или сопутствующих заболеваний. Гиподиагностика пневмонии приводит к позднему началу лечения, поздней госпитализации, что может пагубно сказаться на прогнозе и осложнениях.
2. Переоценка тяжести состояния - более частая и, к счастью, более невинная проблема. Пневмония не такое уж и редкое явление и далеко не всегда требует длительной терапии несколькими антибиотиками в стационаре. Как правило, легкая пневмония лечится в течение 5-7 дней курсом одного из антибиотиков в таблетках.
3. Позднее назначение антибиотиков. Как только прозвучал диагноз пневмонии, требуется как можно скорее приступить к назначению антибиотиков, позднее начало антибиотикотерапии ухудшает прогноз и может приводить к развитию осложнений заболевания.
4. Внутримышечное использование антибиотиков. Внутримышечный способ введения антибиотиков является наименее предпочтительным, так как:
- Это больно
- Возможны местные осложнения
- Всасывание антибиотика не всегда предсказуемо
- Биодоступность не лучше, чем при приеме таблеток
При необходимости введения антибиотиков парентерально оптимально использовать внутривенный доступ.
5. Применение в качестве эмпирического антибиотика амикацина, гентамицина, тетрациклина, цефазолина. Препараты аминогликозидной (амикацин, гентамицин) группы не действуют не пневмококки - самый частый возбудитель пневмонии, кроме того препараты обладают побочными эффектами - поражение почек и развитие глухоты. Цефазолин - старый препарат группы цефалоспоринов, сейчас не используется из-за наличия других мощных цефалоспоринов. Тетрациклин - хороший антибиотик, схожий по спектру действия с пенициллиновым рядом, во многих странах включается в основную линию терапии, в нашей стране процент устойчивых штаммов пневмококка достаточно большой, что исключает его из спектра стартовой терапии.
6. Использование различных иммуномодуляторов вместе или вместо антибиотикотерапии. Так называемые иммуномодуляторы не играют никакой роли в выздоровлении от пневмонии и уж тем более не могут быть альтернативой антибиотикотерапии.
7. Различные прогревания и физиотерапия. Опять же, местное воздействие тепла или других видов излучения, не может повлиять на скорость работы нашего иммунитета и антибиотиков, соответственно не должно применяться при пневмонии ни в момент болезни, ни после.
8. Мои любимые ингаляции. Небулайзер, как средство доставки лекарства можно использовать, если есть необходимость:
- снять бронхоспазм
- добавить к системным антибиотикам - местный
- Воздействовать на густую и гнойную мокроту с целью облегчения откашливания
Во всех остальных случаях небулайзер скорее всего бесполезен, мокрота начнет откашливаться, только при разрешении пневмонии, расширение бронхов и разжижение мокроты не способствует более раннему отхождению мокроты.
9. Ориентация на неспецифическе показатели воспаления, например СОЭ. Данный показатель является очень неспецифичным, и повышается по многим другим причинам, кроме пневмонии. Оптимальными маркерами инфекции будут С-реактивный белок и прокальцитонин.
10. Раннее выполнение контрольного рентгена, на котором выявляется инфильтрат. Тень на рентгене может сохраняется 1 месяц и более, наличие рентгенологического инфильтрата (без других симптомов) не должно являться основанием для возобновления курса антибиотиков. При клиническом выздоровлении и хорошем самочувствии, без специальных показаний контрольный снимок делать не обязательно.
11. Использование антибиотиков просто так, или для "профилактики". К сожалению, просто так, без специальных на то оснований, антибиотики использовать не стоит. Например, у здорового пациента, при ОРВИ, антибиотики не следует назначать, чтобы инфекция "не опустилась". Также антибиотики не стоит пить "на всякий случай", " а вдруг". Если в диагнозе есть сомнения, врач всегда назначит дополнительные анализы или рентген, который поможет распознать пневмонию. Единственным способом профилактики пневмонии является использование вакцин, в том числе от пнемококка, гриппа, гемофильной палочки.
